申請書一覧
■ 諸書類の届出について
各種届出用紙は基本的に所定の用紙をご利用ください。
用紙の注文はTEL：011-261-3272または E-mail ： 総務課 までお願いします。
急を要する届出でお手元に用紙がない場合は、このホームページの様式集から出力しご利用ください。
なお、その際は次の事項にご注意願います。
- 様式番号 適1、適2、適3、適4、適10、適11については、確認印を押印し、返送する必要があるため、2部作成のうえ届出てください。
- 様式番号 適5、給5、給6、給8など、両面にわたって証明や委任が影響する届出は、お手数ですが両面にコピーしてご作成ください。
- ※裏表の2枚で作成する場合は、上面を糊付けしてご提出ください。
事務の提要
| 第1章 | 資格取得 | 第11章 | 資格喪失後の給付 |
|---|---|---|---|
| 第2章 | 資格喪失 | 第12章 | 健康保険高齢受給者 |
| 第3章 | 被保険者証及び資格確認書 | 第13章 | 介護保険法 |
| 第4章 | 被扶養者 | 第14章 | 診療報酬明細書等の開示 |
| 第5章 | 標準報酬 | 第15章 | 傷害事故関係 |
| 第6章 | 標準賞与 | 第16章 | 特定健康診査・特定保健指導事業 |
| 第7章 | 一般保険料・調整保険料・介護保険料 | 第17章 | 保健指導宣伝事業 |
| 第8章 | 任意継続被保険者 | 第18章 | 疾病予防事業 |
| 第9章 | 被保険者に対する保険給付 | 第19章 | 体育奨励事業 |
| 第10章 | 被扶養者に対する保険給付 | 第20章 | 事業所名称等変更 |
健康保険の資格・適用に関する書式
| 申請書名 | エクセル | ||
|---|---|---|---|
| 様式適1 | 健康保険被保険者資格取得届 | ||
| 様式適1-1 | 被保険者属性申請書 | ||
| 様式適2 | 健康保険被保険者資格喪失届 | ||
| 様式適3 | 健康保険被扶養者異動届 | ||
| 様式適4 | 健康保険被扶養者（減）異動届 | ||
| 様式適5 | 被扶養者調査書 | ||
| 様式適5-1 | 雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書 | ||
| 様式適6 | 健康保険被保険者報酬月額算定基礎届・月額変更届 | ||
| 様式適7 | 健康保険被保険者資格証明書 | ||
| 様式適8 | 個人番号届 | ||
| 様式適9 | 健康保険資格確認書（再）交付申請書 | ||
| 様式適10 | 被保険者・被扶養者氏名・生年月日・性別・続柄・住所変更（訂正）届 | ||
| 様式適11 | 健康保険事業主の氏名又は名称及び住所、事業所の名称、所在地及び事業の種類変更届 | ||
| 様式適12 | 健康保険被保険者賞与支払届 | ||
| 様式適13 | 健康保険被保険者証回収不能届 | ||
| 様式適14 | 任意継続被保険者資格取得申請書 | ||
| 様式適15 | 健康保険任意継続被保険者資格喪失届 | ||
| 様式適16 | 健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 | ||
| 様式適17 | 健康保険産前産後休業・育児休業等終了時報酬月額変更届 | ||
| 様式適18 | 健康保険育児休業保険料免除申請書（新規・延長）/ 終了届 | ||
| 様式適19 | 健康保険産前産後休業保険料免除申請書（新規・延長）/ 終了届 | ||
| 様式適20 | 介護保険適用除外（該当・非該当）届 | ||
| 様式適21 | 健康保険賞与不支給報告書 | ||
| 様式適22 | 雇用内容証明書 | ||
| 様式適23 | 健康保険資格情報のお知らせ再交付申請書 | ||
| 様式適24 | マイナンバーカードの保険証利用登録解除申請書 |
給付・請求に関する書式
| 申請書名 | エクセル | ||
|---|---|---|---|
| 様式給5 | 健康保険被保険者・ 被扶養者療養費支給申請書
|
||
| 様式給5-1 | 装具作製確認書 | ||
| 様式給5-2 | 装具写真台紙 | ||
| 様式給6 | 健康保険傷病手当金請求書
|
||
| 様式給6-1 | 傷病手当金申請に伴う状況報告書（初回添付） | ||
| 様式給7 | 健康保険被保険者・家族出産育児一時金支給申請書 | ||
| 様式給8 | 健康保険出産手当金請求書
|
||
| 様式給9 | 健康保険被保険者・家族埋葬料（費）請求書 | ||
| 様式番号なし | 健康保険被保険者・被扶養者移送承認申請書・移送届 | ||
| 様式給11 | 傷害事故届 | ||
| 様式給11-1 | 第三者行為による傷病届 | ||
| 様式番号なし | 念書（被害者用） | ||
| 様式番号なし | 念書（加害者用） | ||
| 様式給14 | 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書 | ||
| 様式給15 | 健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書 | ||
| 様式給17 | 健康保険限度額適用認定証 申請・回収不能届 | ||
| 様式番号なし | 権利継承届 | ||
| 様式番号なし | 資格喪失後保険給付等について公金受取口座を利用することの届出 | ||
| 様式番号なし | 市町村医療費助成該当者異動届 |
保健事業に関する書式
| 申請書名 | エクセル | ||
|---|---|---|---|
| 様式施１ | 支給決定伺（申請書） | ||
| 様式施７ | 総合健診（人間ドック）予約申込書 | ||
| 様式施９ | 職場研修会講師謝礼助成金申請書 | ||
| 様式番号なし | 標準的な質問票 | ||
| 様式施10 | 帯状疱疹ワクチン接種 補助金支給申請書 | ||
| 様式施11 | 帯状疱疹ワクチン接種 補助金請求書 | ||
| 様式番号なし | 職場研修会講師派遣申込書 | ||
| 様式番号なし | 「歯科健康診査票」用紙申込書 | ||
| 様式番号なし | 動画配信申込書 | ||
| 様式番号なし | 「PepUp」本人確認用コード通知書発行申込書 | ||
| 様式番号なし | 巡回ドック補助対象者名簿（被扶養者）発行依頼書 | ||
| 様式番号なし | 健康診断個人票（雇入時）
|
||
| 様式番号なし | オンライン禁煙プログラム参加者名簿 | ||