北海道農業団体健康保険組合

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申請書一覧


■ 諸書類の届出について
各種届出用紙は基本的に所定の用紙をご利用ください。
用紙の注文はTEL:011-261-3272または E-mail : 総務課 までお願いします。
急を要する届出でお手元に用紙がない場合は、このホームページの様式集から出力しご利用ください。
なお、その際は次の事項にご注意願います。

  • 様式番号 適1、適2、適3、適4、適10、適11については、確認印を押印し、返送する必要があるため、2部作成のうえ届出てください。
  • 様式番号 適5、給5、給6、給8など、両面にわたって証明印や委任印が影響する届出は、お手数ですが両面にコピーしてご作成ください。
    • ※裏表の2枚で作成する場合は、上面を糊付けし割印したものをご提出ください。
  • 様式1(任意継続被保険者資格取得申請書)及び健康保険被保険者資格証明書についてはご利用できません。

事務の提要

保険証・適用に関する書式

  申請書名 PDF エクセル
様式適1 健康保険被保険者資格取得届
様式番号なし 健康診断書(雇入時)  
様式適2 健康保険被保険者資格喪失届
様式適3 健康保険被扶養者異動届
様式適4 健康保険被扶養者(減)異動届
様式適5 被扶養者調査書  
様式番号なし 雇用内容証明書   
様式番号なし 雇用保険失業給付等に関する誓約書兼同意書  
様式適6 健康保険被保険者報酬月額算定基礎・月額変更届
様式番号なし 健康保険被保険者報酬月額算定基礎・月額変更届 総括票
様式適9 健康保険被保険者証(滅失、き損)再交付申請書
様式適10 被保険者・被扶養者氏名・生年月日・性別・続柄変更(訂正)届
様式適11 健康保険事業の名称又は種類
健康保険事業主の氏名若しくは名称又は住所 変更届
健康保険事業所の名称又は所在地
様式適12 健康保険被保険者賞与支払届
様式適13 健康保険被保険者証回収不能届
様式適15 健康保険任意継続被保険者資格喪失届  
様式適17 健康保険産前産後育休終了時月額変更届
様式適18 健康保険育児休業保険料免除申請書(新規・延長)  
様式適19 健康保険育児休業保険料免除終了・変更届  
様式適20 介護保険適用除外(該当・非該当)届  
様式1 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書  
様式番号なし 健康保険被保険者資格証明書  
様式適22 健康保険産前産後休業保険料免除申請書
様式適23 健康保険産前産後休業保険料免除変更(終了)届
様式適24 個人番号届

給付・請求に関する書式

  申請書名 PDF エクセル
様式給5 健康保険被保険者・ 被扶養者療養費支給申請書
様式給6 健康保険傷病手当金請求書
  • ※両面印刷で作成ください。また、裏表の2枚で作成する場合は、上面を糊付けし割印したものをご提出ください。
様式番号なし 傷病手当金請求に伴う状況報告書(初回添付)  
様式給7 健康保険被保険者・家族出産育児一時金請求書
様式番号なし 健康保険資格喪失証明書交付申請書  
様式給8 出産手当金請求書
  • ※両面印刷で作成ください。また、裏表の2枚で作成する場合は、上面を糊付けし割印したものをご提出ください。
 
様式給9 健康保険被保険者・家族埋葬料(費)請求書
様式番号なし 健康保険被保険者・被扶養者移送承認申請書・移送届
様式給10 高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書
様式給11 傷害事故届
様式番号なし 事故発生状況報告書  
様式番号なし 念書(被害者用)  
様式番号なし 念書(加害者用)  
様式番号なし 人身事故証明書入手不能理由書  
様式番号なし 同乗証明書  
様式番号なし 同乗理由書  
様式給13 市町村民税非課税者・生活保護法の被保護者該当届
様式給14 健康保険特定疾病療養受領証交付申請書
様式給15 健康保険限度額適用・標準負担額認定申請書
様式給16 健康保険被保険者・被扶養者食事療養標準負担額差額支給申請書
様式給17 健康保険限度額適用認定申請書
様式番号なし 市町村医療費助成該当者異動届
様式医1 診療報酬明細書等の開示依頼書
様式施1 各種検診費請求書
様式施7 総合検診(人間ドック)予約申込書  
様式施9 職場研修会講師謝礼助成金申請書  
様式番号なし 標準的な質問票  
様式番号なし 「職場研修会」開催申込書  

附 録

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